Пульпит и периодонтит — два последовательных этапа осложнённого кариеса. Пульпит — это воспаление сосудисто-нервного пучка внутри зуба (пульпы), которое даёт острую, часто пульсирующую боль. Периодонтит — это уже воспаление тканей вокруг верхушки корня, когда пульпа погибла и инфекция вышла за пределы канала. Обе патологии лечат эндодонтически, но тактика различается.
Что такое пульпит
Пульпа — рыхлая соединительная ткань с сосудами и нервами, заполняющая полость зуба и корневые каналы. Когда кариозный процесс доходит до неё (или пульпа травмируется, перегревается при препарировании, инфицируется через микротрещину), развивается воспаление — пульпит. Ключевая особенность: пульпа заключена в жёсткие стенки, ей некуда отекать, поэтому давление внутри резко растёт, а боль становится непропорционально сильной.
Формы пульпита
- Обратимый (гиперемия пульпы). Короткая боль от холодного/сладкого, проходит за секунды после устранения раздражителя. Пульпу ещё можно сохранить.
- Острый необратимый. Самопроизвольная, приступообразная боль, усиливается ночью и в горизонтальном положении, отдаёт в ухо, висок, соседние зубы. Пациент часто не может указать причинный зуб.
- Хронический. Ноющая боль или её отсутствие, реакция на горячее, иногда болезненность при накусывании. Может тянуться месяцами с эпизодами обострения.
Что такое периодонтит
Если пульпит не лечить, пульпа некротизируется, и продукты распада вместе с бактериями выходят через апикальное отверстие в периодонт — связочный аппарат и кость вокруг верхушки корня. Это апикальный (верхушечный) периодонтит. Инфекция теперь не в зубе, а в окружающих тканях, поэтому меняется и характер симптомов, и логика лечения.
Формы периодонтита
- Острый. Постоянная нарастающая боль, ощущение «выросшего» зуба, резкая болезненность при накусывании и вертикальной перкуссии. Возможны отёк, повышение температуры, реакция лимфоузлов.
- Хронический. Часто бессимптомный, обнаруживается на рентгене как очаг разрежения кости у верхушки (гранулёма, кистогранулёма). Может давать свищ с отделяемым.
- Обострение хронического. Клиника острого процесса на фоне уже сформированного очага в кости.
Отличия и симптомы
Практику важно быстро развести эти два диагноза, потому что от этого зависит протокол. Ключевые различия удобно свести в таблицу.
| Признак | Пульпит | Периодонтит |
|---|---|---|
| Источник боли | Воспалённая живая пульпа | Ткани вокруг верхушки корня |
| Реакция на холод/тепло | Выраженная, провоцирует приступ | Обычно нет реакции (пульпа мертва) |
| Накусывание, перкуссия | Чаще безболезненно | Резко болезненно |
| Локализация боли | Разлитая, пациент не укажет зуб | Чёткая, пациент точно указывает зуб |
| Характер боли | Приступообразная, ночная, пульсирующая | Постоянная, ноющая, «зуб вырос» |
| ЭОД (порог) | 25–60 мкА | свыше 100 мкА |
| Рентген у верхушки | Норма | Расширение щели, очаг разрежения |
Диагностика
Диагноз ставится по совокупности данных, ни один тест не решает в одиночку:
- Опрос. Характер, длительность, провокаторы боли, реакция на положение тела, ночные приступы.
- Температурные пробы. Холод (проверка витальности пульпы): длительный ответ после снятия раздражителя указывает на необратимый пульпит, отсутствие ответа — на некроз.
- Перкуссия. Вертикальная болезненность — маркер апикального периодонтита.
- ЭОД (электроодонтодиагностика). Оценка порога возбудимости пульпы в микроамперах.
- Рентген/КЛКТ. Прицельный снимок или конусно-лучевая томография показывают глубину кариеса, анатомию каналов и апикальные очаги. КЛКТ незаменима при подозрении на скрытые каналы, трещины, перфорации.
Тактика лечения
При обратимом пульпите возможно сохранение пульпы: лечебная прокладка, при вскрытии рога — прямое покрытие или частичная пульпотомия под коффердамом. Во всех остальных случаях — некроз, необратимый пульпит, любой периодонтит — показано эндодонтическое лечение, то есть обработка и пломбирование корневых каналов.
Этапы эндолечения
- Изоляция коффердамом и создание доступа к устьям каналов.
- Определение рабочей длины каждого канала — критический шаг. Стандарт — апекслокатор (электронное измерение до апикального сужения) с рентген-контролем. Точность современных приборов достигает 90–95% при сухом или адекватно увлажнённом канале.
- Механическая и медикаментозная обработка (инструментация файлами + ирригация гипохлоритом натрия, ЭДТА).
- При периодонтите с очагом — временное пломбирование гидроксидом кальция на 1–2 недели для антисептического эффекта.
- Обтурация каналов (гуттаперча + силер) до физиологической верхушки.
- Восстановление коронки; при значительной потере тканей — вкладка/коронка.
Принципиальная разница в тактике: при пульпите канал стерилен или малоинфицирован, лечение нередко в одно посещение. При периодонтите главная задача — устранить инфекцию и дать очагу в кости зажить, поэтому чаще нужны 2 и более визитов и временная кальциевая повязка. Недопломбировка или перепломбировка за верхушку одинаково вредны — отсюда требование точно знать рабочую длину, ради чего и применяют апекслокатор.
Показания к эндолечению
- Необратимый пульпит (острый или хронический).
- Некроз пульпы.
- Апикальный периодонтит любой формы.
- Плановое депульпирование под ортопедическую конструкцию (по показаниям).
- Ретроградное инфицирование, требующее перелечивания ранее запломбированного канала.
Прогноз при своевременном и качественном лечении высокий: по данным клинических обзоров, успешность первичной эндодонтии составляет порядка 85–95%, при периодонтите с крупным очагом — несколько ниже и требует рентген-контроля заживления через 6–12 месяцев.
Типичные ошибки, снижающие успех
Большинство неудач эндолечения связано не с самой патологией, а с погрешностями протокола. На что стоит обращать внимание:
- Неверная рабочая длина. Работа «на глаз» без апекслокатора ведёт к недопломбировке (остаётся инфицированный участок) или к перепломбировке за верхушку с раздражением периодонта и стойкой болью.
- Пропущенные каналы. Дополнительный канал (например, второй медиально-щёчный в верхних молярах) — частая причина хронического периодонтита после «пролеченного» зуба; здесь помогает КЛКТ.
- Недостаточная ирригация. Механическая обработка убирает лишь часть биоплёнки; без адекватного объёма гипохлорита натрия канал остаётся инфицированным.
- Отсутствие изоляции. Без коффердама слюна повторно инфицирует канал, а мелкие инструменты рискуют попасть в дыхательные пути.
- Негерметичная реставрация. Даже идеально запломбированный канал перезаражается, если коронковая часть восстановлена негерметично.
Вывод для практика прост: пульпит и периодонтит — это один патогенетический континуум, где ранняя диагностика экономит время и ткани зуба. Чем раньше поставлен диагноз и точнее выдержан протокол (изоляция, рабочая длина, ирригация, герметичная обтурация и реставрация), тем выше шанс сохранить зуб на десятилетия.